Farmacia Alhambra | Formulación Magistral

SOLICITUD DE FÓRMULA PARA PARTICULARES

NO SE ENTREGARÁ NINGÚN MEDICAMENTO SIN LA RECETA ORIGINAL QUE QUEDARÁ EN PODER DE LA FARMACIA PARA SU ARCHIVO (Ley 1718/2010, de 17 diciembre, de Receta Médica)

DATOS DE LA FÓRMULA

Prescripción*

Intolerancias

Observaciones

Uso veterinario

Cantidad*

Unidad

Vía de administración*

Posología

Subir receta* (documento / imagen)

DATOS DEL PACIENTE

Nombre*

Apellidos*

Año de nacimiento*

DNI*

Tarjeta S.S*

Contraseña*

Repite contraseña*

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DATOS DEL MÉDICO

Nombre*

Apellidos*

Número de colegiado*

DATOS DE CONTACTO Y ENVÍO

Te avisaremos para que puedas pasar a recogerla por la farmacia

Teléfono / Móvil*

Correo*